基本信息
姓名
性别
年龄
联系电话
填写日期
一、问寒热（怕冷与发热）
1. 您近期是否有怕冷的感觉？（单选）
2. 您的发热情况是？（单选）
二、问汗出（出汗情况）
3. 您平时的出汗情况是？（单选）
三、问头身（头部与身体感觉）
4. 您是否有以下头部不适？（可多选）
5. 您的身体是否有以下感觉？（可多选）
四、问二便（大便与小便）
6. 您的大便情况通常是？（单选）
7. 您的小便情况通常是？（单选）
五、问饮食（食欲与口味）
8. 您的食欲如何？（单选）
9. 您是否有以下口味异常或饮水偏好？（可多选）
六、问胸腹（胸部与腹部感觉）
10. 您的胸部是否有以下不适？（可多选）
11. 您的腹部是否有以下不适？（可多选）
七、问耳聋（听力状况）
12. 您的听力或耳部情况是？（单选）
八、问口渴（补充饮水细节）
13. 您喝水后的感觉是？（单选）
注：此项与第五问部分重合，重点排查体内水液代谢。
九、问旧病（既往病史）
14. 您过去是否患过以下疾病？（可多选）
15. 您是否有药物或食物过敏史？（单选）
十、问病因（发病诱因）
16. 您认为本次不适或近期身体变差的主要原因是？（可多选）
补充问诊（女性必填）
17. 您的月经情况是？（单选，男性可跳过）
患者补充说明
免责声明：本问卷仅用于中医问诊前的症状信息收集，不作为最终诊断和治疗依据。请配合专业中医师进行望、闻、问、切四诊合参。